………………………………
	(miejscowość, data)
…………………………………
	(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
…………………………………
…………………………………
…………………………………
	(adres zamieszkania lub siedziby firmy)
…………………………………
	(numer NIP)
…………………………………
	(nr telefonu)
Burmistrz Miasta Szczyrk
ul. Beskidzka 4
43-370 Szczyrk

WNIOSEK

Na podstawie art. 7 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach wnoszę o udzielenie zezwolenia  na prowadzenie działalności                     w zakresie opróżnianie zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych z nieruchomości                z terenu gminy Szczyrk

1.	Przedmiot wykonywanej działalności

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.	Obszar wykonywanej działalności

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.	Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie, mające               na celu zapewnienie prawidłowego wykonywania zadań objętych zezwoleniem

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem
(Przykład: Opróżnianie zbiorników bezodpływowych przy użyciu pojazdu asenizacyjnego wyposażonego w beczkę, pompę ssącą, otwór czerpalno-spustowy oraz węże. Opróżnianie zbiornika bezodpływowego odbywa się przez zasysanie nieczystości do beczki. Po zakończeniu opróżnienia otwór czerpalno-spustowy zostaje szczelnie zamknięty, a nieczystości                            są przewożone i przekazywane do stacji zlewnej.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalność
(Należy opisać sposób postępowania z pojazdami asenizacyjnymi po zakończeniu działalności, np. opróżnienie z nieczystości, umycie, zdezynfekowanie.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

W załączeniu przedkładam (właściwe zakreślić):
□ Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych	
□ Zaświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne            lub społeczne
□ Oświadczenie o braku zaległości podatkowych٭
□ Oświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne             lub społeczne٭
□ Kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym NIP
□ Udokumentowanie gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną, która zapewnia oczyszczanie ścieków zgodnie z wymaganiami określonymi w rozporządzeniu   ministra właściwego do spraw gospodarki wodnej w sprawie warunków, jakie należy spełnić przy wprowadzaniu   ścieków  do  wód  lub  do  ziemi.
□ Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością, na której znajduję się zaplecze techniczno-biurowe
□ Dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdem asenizacyjnym (kserokopia dowodu rejestracyjnego z ważnymi badaniami technicznymi, umowa dzierżawy, najmu, itp.)
□ Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 107 zł (część III ust. 42 rubryka 2 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej tj. Dz. U. 2022             poz. 2142)

□  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………

	(podpis wnioskodawcy)

Uwaga:
* Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
w związku z wnioskiem o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności                     w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników                                  w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - „RODO”, informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Szczyrku                 z siedzibą: 43-370 Szczyrk, ul. Beskidzka 4 reprezentowany przez Burmistrza Miasta Szczyrk.
2.	Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Urzędzie Miejskim w Szczyrku za pomocą adresu iod@szczyrk.pl. Szczegółowe informacje                         są publikowane w Biuletynie Informacji Publicznej w zakładce „Ochrona Danych Osobowych”, dostępnej pod adresem: https://www.bip.szczyrk.pl.
3.	 Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku                      o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych i następuje w oparciu o art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku art. 75 ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania                                   na środowisko.
4.	Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim za wyjątkiem instytucji upoważnionych z mocy prawa, a także podmiotów wspierających Administratora w wypełnianiu jego uprawnień                          i obowiązków.
5.	Administrator nie zamierza przekazywać Pani/Pana danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
7.	Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do żądania
od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania.
8.	Jeżeli zaistnieje podejrzenie, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO ma Pani/Pan prawo wnieść skargę do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych.
9.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem prawnym,                           a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku.
10.	Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany, jednak nie będzie to prowadzić do zautomatyzowania podejmowania decyzji oraz profilowania.